El Proceso de Atención de Enfermería
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La aplicación del método
científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como
proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras
prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
El Proceso de
Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue
considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959),
Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas
(valoración , planeación y ejecución ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron
cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ) ; y Bloch
(1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las
cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.
Los objetivos
El objetivo principal del proceso de
enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizar, las
necesidades del usuario, la familia y la comunidad. También :- Identificar las necesidades reales y potenciales del usuario, familia y comunidad. - Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. - Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. El desarrollo del PAE : Hace falta una interacción entre el personal de enfermería y el usuario además de tener una serie de capacidades académicas y técnicas : - Capacidad técnica (manejo de instrumental y aparataje). - Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento científico. - Capacidad de relación (saber mirar, empatía y obtener el mayor número de datos para valorar). Las ventajas : La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el usuario y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermería define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el usuario es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el técnico enfermero(a) se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad. Para el usuario son:
a- Participación en su
propio cuidado.
b- Continuidad en la
atención.
c-
Mejora la
calidad de la atención.
Para la enfermera (o):
:
a-
Se convierte en
experta (o).
b-
Satisfacción en
el trabajo.
C -Crecimiento profesional.
Las
características:
- Tiene una finalidad: Se dirige a un
objetivo. - Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. - Es dinámico: Responde a un cambio continuo. - Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera, el usuario, su familia y los demás profesionales de la salud. - Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. - Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias, humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería. * Etapa de VALORACIÓN : Es la primera fase del proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al usuario como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al usuario. Las fuentes secundarias pueden ser revistas no la que elaboramos en el Dubert, sino revistas profesionales, los textos de referencia. Muchas enfermeras recogen datos fisiológicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holístico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los implicados. Los jóvenes del Dubert saben que como enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoración del usuario, éstos requisitos previos son:
Es primordial seguir un
orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera
un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima
información en el menor tiempo disponible de la consu1ta y/o durante el
internamiento. La sistematización a seguir puede basarse en distintos
criterios:
1-
Criterios de
valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies":céfalo-caudal
sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano,
comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades,
dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
2-
Criterios de
valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general
y las constantes vitales, y luego cada sistema o aparato de forma
independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud. - Datos sobre los problemas de salud detectados en el usuario - Factores Contribuyentes en los problemas de salud. En las valoraciones posteriores , debemos tener en cuenta : 1- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado. 2- Análisis y comparación del progreso o retroceso del usuario. 3- Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido. 4- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del usuario. En la recogida de datos necesitamos : 1- Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, y otros) y básicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones). 2- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas). 3-Convicciones (ideas, creencias, y otros) 4- Capacidad creadora. 5- Sentido común. 6- Flexibilidad. Tipos de datos a recoger : Un dato es una información concreta, que se obtiene del usuario, referido a su estado de salud o las respuestas del usuario como consecuencia de su estado. Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades. Los tipos de datos : 1- datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de usuario. Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (Sentimientos). 2- datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial). 3- datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, otros.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas). 4- datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual. Métodos para obtener datos : A ) Entrevista Clínica: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del usuario. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son
1-
Obtener
información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la
planificación de los cuidados.
2-
Facilitar la
relación enfermera/usuario.
3-
Permitir al usuario
informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el
planteamiento de sus objetivos Y también.
4-
Ayudar a la
enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo
largo de la valoración.
La entrevista consta de tres partes: Iniciación,
cuerpo y cierre
1-
Iniciación: Se
comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un
ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal
positiva con el usuario.
2-
Cuerpo: La
finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la
información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja
principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico,
información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o
religiosas. Existen formatos estructurados o sémi estructurados para la
recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el usuario.
3-
Cierre: Es la
fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es
importante resumir los datos más significativos. También constituye la base
para establecer las primeras pautas de planificación.
La entrevista clínica tiene
que ser comprendida desde dos ámbitos:
1-
Un ámbito
interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se
comunican;
2-
Otro ámbito de
la entrevista es el de una habilidad técnica.
La entrevista puede verse
interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos
audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro de salud. Éstas
pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres
tipos de interferencias:
1-
Interferencia
cognitiva: Consisten en que el problema del usuario no es percibido o
comprendido por el entrevistador.
2-
Interferencia
emocional: Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del
usuario o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad,
depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar.
Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos,
excesiva proyección sobre los usuarios.
3-
Interferencia
social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el técnico una
menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menor
información al usuario.
Las técnicas verbales son:
1-
El
interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar
datos.
2-
La reflexión o
reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha
comprendido de la respuesta del usuario, permite confirmar y profundizar en
la información.
3-
Las frases
adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la
entrevista.
4-
Las técnicas no
verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la
entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un
mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más
usuales son:
Expresiones faciales:
5-
La forma de
estar y la posición corporal,
6-
Los
gestos,
7-
El contacto
físico,
8-
La forma de
hablar.
Para finalizar la
entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos
las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción,
y respeto.
1-
Empatía:
Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo
que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989),
nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de
transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en
el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del
cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende.
2-
Calidez: Es la
proximidad afectiva entre el usuario y el entrevistador. Se expresa solo a
nivel no verbal.
3-
Respeto: Para
la/os enfermero del Dubert esta
considerado comola capacidad del entrevistador para transmitir al usuario que
su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de
pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de
Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del usuario y el
reconocimiento como persona.
4-
Concreción: Es
la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos.
Cibanal (1991) nos aporta
una quinta característica del entrevistador:
La
autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde
con sus sentimientos».
B ) La observación
:
En el momento del primer encuentro con el
usuario, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la
observación, que continua a través de la relación enfermera-usuario. Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del usuario, como de cualquier otra fuente significativa, Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. C ) La exploración física : La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de] a enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.
1-
Inspección: es
el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o
respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o
los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación
anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
2-
Palpación: Consiste
en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la
estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura,
temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta
técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos
corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la
valoración
3-
Percusión:
implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar
son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen
sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el
pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago
lleno de aire.
4-
Auscultación:
consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se
utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón,
corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo
la oreja sobre la zona a explorar.
Una vez descritas las
técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas de abordar
un examen físico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos
corporales y por patrones funcionales de salud :
1-
Desde la cabeza
a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma
sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los
pies.
2-
Por sistemas
corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan más
atención.
3-
Por patrones
funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas
funcionales concretas.
La información física del
paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que
utilicemos.
* VALIDACIÓN DE DATOS :Significa que la información que se ha reunido es verdadera (basada en hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender más fielmente los mensajes del usurio evitando las interpretaciones. Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptible de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación confrontandolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros. * ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS : Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por patrones funcionales (Gordon, 1987), etc. La información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan mediante categorías de información. Estas categorías ya las hemos visto en el apartado de examen físico y como habíamos apuntado, para el establecimiento de la agrupación, se debe elegir la que más se adapte al modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc. Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy en día son:
1-
Datos de
identificación.
Datos culturales y
socioeconómicos.
1-
Historia de
salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas
diagnosticas y los tratamiento prescritos.
2-
Valoración
física
3-
Patrones
funcionales de salud.
La valoración mediante
patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en términos mensurables y no
abstractos (necesidades), en este sentido los patrones funcionales de salud
facilitan la valoración, aunque no por ello hay que entender que la
valoración de los patrones funcionales es opuesta a la valoración de
necesidades; antes al contrario, se complementan, Tomás Vidal (1994).
Aquí aportaremos que los diagnósticos de
enfermería nos ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en
las necesidades humanas, esto es, nos confirmarán la carencia de las
necesidades básicas. Este tipo de fundamentación debería ser estudiado
profundamente. * DOCUMENTACION Y REGISTRO DE Es el segundo componente de la fase de valoración y las razones que justifican su uso son de manera esquemática las que siguen:
Las normas que Iyer (1989),
establece para la correcta anotación de registros en la documentación
son:
A ) Deben estar escritos de forma objetiva,
sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, también hay que
anotar (entre comillas), la información subjetiva que aporta el paciente, los
familiares y el equipo sanitario. B ) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. C ) Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, «normal," «regular", etc. D ) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamaño, etc. E ) La anotación debe ser clara y concisa. F ) Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores. G ) Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas de uso común. * FASE DE DIAGNÓSTICO : Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de valoración o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente. Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro. Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico. Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:
Los pasos de esta fase
son:
1.- Identificación de problemas:
2 .- Formulación de
problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes.
Hay que considerar la
importancia de los beneficios específicos de una taxonomía diagnóstica en los
distintos ámbitos del que hacer profesional.
Los componentes de las
categorías diagnósticas, aceptadas por
1.- Etiqueta descriptiva o título: ofrece
una descripción concisa del problema (real o potencial). Es una frase o
término que representa un patrón. 2 .- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de todas las demás. 3 .- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el titulo es solo sugerente. 4 .- Las características que definen los diagnóstico reales son los signos y síntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema. 5 .- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de alto riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo es:
D) Tipos de
diagnósticos:
Antes de indicar la forma de enunciar los
diagnósticos establezcamos que tipos de diagnósticos hay, pudiendo ser de
cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como
potenciales), de bienestar o posibles.
Podemos añadir un quinto
tipo:
A la hora de escribir un
Diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de directrices:
* PLANIFICACIÓN DE LOS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA :
Una vez hemos concluido la valoración e
identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y
los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los
cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y
llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n
del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer
(1989). Etapas en el Plan de Cuidados
Son
necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de Enfermería, de
tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta.
Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario así
como los cuidados proporcionados.
Deben formularse
en términos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener
en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que
tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus
motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los recursos de la
comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.
Por último es
importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la
familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se
sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.
Para
un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o
eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel
de bienestar, monitorizar la situación.
Para un
Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir
o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema,
monitorizar su inicio.
Para un
Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar
datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los
problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación,
controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la
enfermera o el médico y evaluar la respuesta.
* DETERMINACIÓN DE
PRIORIDADES :
Es un paso en la fase de planeación en la
que se debe priorizar, qué problemas serán los que se incluyan en el plan de
cuidados y por tanto tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de
tal forma que la no realización de este requisito puede conducirnos a errores
y a pérdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitará aun más la
relación terapéutica. Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de interés indicar aquí, que bajo una concepción holístico-humanista, la insatisfacción de las necesidades básicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre elección, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privándose de otras. Es obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carácter biofisiológico, con excepción de la urgencia en los procesos de morir. Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermería desarrolla con y para las personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperación de la enfermedad. Queremos hacer hincapié en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermería y que aún no se han asumido. * PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS : Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:
Lo que se pretende con los
objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qué se quiere
conseguir, cómo, cuándo y cuánto.
Existen dos tipos de objetivos: - Objetivos de enfermería o criterios de proceso. - Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado Normas generales para la descripción de objetivos
* OBJETIVOS DE
ENFERMERÍA :
Estos objetivos dirigen las actuaciones
enfermeras hacia tres grandes áreas para ayudar al paciente:
Los objetivos de enfermería
no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepción de que sea para los
alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades
limitaciones y recursos del individuo que se pueden fomentar,
disminuir/aumentar o dirigir.
Es interesante la consideración de Brunner
y Suddarth, en la que nos dice que «la identificación de las actuaciones
apropiadas y los objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los
puntos fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensión de los
cambios fisiopato1ógicos que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la
respuesta emociona1, psicológica e intelectual del sujeto a la enfermedad.».
Esta consideración nos aporta la idea de comprensión de lo que la persona
hace, piensa y siente con respecto a él mismo, a la enfermedad, al medio que
le rodea, etc., esto es, reconocer y comprender sus sistemas de vida y sus
recursos. Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a: - Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos. - Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación. - Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos:
* OBJETIVOS DEL
CLIENTE/PACIENTE :
Al describir los objetivos debemos entender
que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se
esperan en su situación, después de haber recibido los cuidados de enfermería
como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la
enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en términos de lo que se
espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. Las principales características de los objetivos del cliente son tres:
Los contenidos se describen
como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los
objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje quisiéramos aportar los
ámbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la
educación.
La lectura de Bloom nos
ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta
los objetivos en el área del aprendizaje.
* ACTUACIONES DE ENFERMERÍA :Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989). El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó anteriormente. Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnóstico enfermeros como de las complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica: - Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnósticos enfermeros. - Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de enfermería como en los problemas interdisciplinarios. En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; también influyen los recursos financieros. Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989).
1-
Dependientes:
Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones
médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación
médica
2-
Interdependientes:
Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros
del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de
asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas médicos, y otros.
3-
Independientes:
Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas
humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su formación y
experiencia práctica Son actividades que no requieren la orden previa de un
médico.
Las características de las
actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989), las que siguen:
1-
Serán
coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con
otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.
2-
Estarán basadas
en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que
se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico,
hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones
y actuaciones enfermeras.
3-
Serán
individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un usuario
difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos
iguales o similares.
4-
Se emplearán
para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
5-
Van acompañadas
de un componente de enseñanza y aprendizaje.
6-
Comprenderán la
utilización de los recursos apropiados.
Desde un punto de vista
funcional la enfermería planifica actuaciones en las diferentes áreas de la
salud, la enfermedad y el desarrollo humano:
A este tipo de actividades
hay que añadir las actividades de estudio, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realización de Pruebas
diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.
Las acciones más habituales de la
planificación de los cuidados de enfermería integrales, entorno a los
diferentes tipos de diagnóstico enfermero y a los problemas interdependientes
son: - El diagnóstico enfermero real:
- Para el diagnóstico
enfermero de alto riesgo:
- Para el diagnóstico
enfermero posible:
- Para el diagnóstico
enfermero de bienestar:
- Para problemas
interdependientes:
La determinaci6n de las
actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver o disminuir el
problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que siguen:
El segundo paso de este
método consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles.
El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del
profesional p ara elegir actividades y posteriormente desarrollar las más
adecuadas para obtener los resultados esperados, solución del
problema/diagnóstico posibles,
Veremos de manera resumida y genérica las
acciones de enfermería que encontramos en un plan de cuidados :
Y también, la determinaci6n
de actividades de enfermería para los problemas interdependientes, según
Carpenito (1987) son:
Las directrices específicas
para los cuidados de enfermería se denominan órdenes de enfermería y se componen
de los siguientes elementos, según Iyer (1989):
Para terminar este
apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas actividades
que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y
deben definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema
interdependiente.
* DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA :La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermería Ello se obtiene mediante una documentación. El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello". Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante:
P ara la actualización de
los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los
planes de cuidados son dinámicos, por lo que se precisa de una actualización
diaria. Los diagnósticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no
tengan validez deben ser eliminados.
* PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE
CUIDADOS : Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:
Hunt (1978) desarrolló tres
documentos para recoger toda la información necesaria para enfermería:
De una manera u otra, en la
actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos.
* TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS :Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. - Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar. - Estandarizado: Según Mayers (1983), «un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad» - Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualización, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería. - Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto. Kahl et al (1991) nos indican que con la informatización de los servicios de salud, la documentación tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la informatización de los planes de cuidados, mediante la revisión de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermería, y estos son:
Los beneficios que se
obtienen tras la inforrnatización de la documentación enfermera son según
Kahl et al (1991):
* EJECUCIÓN :
La fase de ejecución es la cuarta etapa del
plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el
plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades
enfermeras :
El enfermero tiene toda la
responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la
familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán
todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas
(diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades
asistenciales de cada persona tratada
De las actividades que se llevan a cabo en
esta fase quiero mencionar la continuidad de la recogida y valoración de
datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoración
de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución de
la intervención es fuente de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos
en cuenta como confirmación diagnóstica o como nuevos problemas. * EVALUACIÓN : La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982). El proceso de evaluación consta de dos partes
La evaluación es un proceso
que requiere de la valoración de los distintos aspectos del estado de salud
del paciente. La distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados
esperados (criterios de resultado), son según Iyer las siguientes
áreas:
1.- Aspecto general y funcionamiento del
cuerpo:
2 .- Señales y Síntomas
específicos
3 .- Conocimientos :
4 .- Capacidad psicomotora
(habilidades).
5 .- Estado emocional
:
6 .- Situación espiritual
(modelo holístico de la salud) :
Las valoraciones de la fase
de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin
de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones
en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados
esperados), a las que podremos llegar:
De forma resumida y
siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se compone de:
La evaluaci6n se lleva a
cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera y sobre el producto
final.
A la hora de registrar la evaluación se
deben evitar los términos ambiguos como «igual», «poco apetito», etc., es de
mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió el paciente. La
documentación necesaria se encontrará en la historia clínica, Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.  |
